اطلاعات کامل در مورد صدور و هزینه دفترچه بیمه تامین اجتماعی
دفترچه بیمه تامین اجتماعی از سال 1369 که سازمان تأمین اجتماعی تصمیم گرفت به تمامی افراد تحت پوشش خود خدمات درمانی ارائه دهد ایجاد شد. بیمه شدگان این سازمان می توانند برای استفاده از مزایای خدمات درمانی درخواست صدور دفترچه بیمه بدهند و هم در دوران بیمه پردازی خود و هم پس از آن، از حمایت ها و مزایای خدمات درمانی بهره مند گردند.
خدمات درمانی تأمین اجتماعی
خدمات درمانی از جمله تعهدات مهم و مستمر سازمان تأمین اجتماعی است که بیمه شده اصلی، خانواده فرد بیمه شده و همچنین افراد تحت تکفل وی را مورد حمایت خود قرار می دهد. این خدمات شامل موارد زیر است: خدمات کلینیکی خدمات پراکلینیکی خدمات بیمارستانی معاینات طبی خدمات توانبخشی خدمات دارویی و تشخیصی معالجات مربوط به دوران بارداری استفاده از خدمات بیان شده در بالا به دو شیوه مستقیم و غیر مستقیم امکان پذیر است.
• درمان مستقیم: در شیوه درمان مستقیم بیمه شده به یکی از مراکز بهداشتی و یا بیمارستان های متعلق به این سازمان مراجعه می نماید و خدمات درمانی و پزشکی مورد نیاز خود را به صورت رایگان دریافت می کند.
• درمان غیر مستقیم: در شیوه درمان غیر مستقیم بیمه شده به مراکز درمانی و بیمارستان های طرف قرارداد و غیرطرف قرارداد سازمان تأمین اجتماعی مراجعه کرده و از خدمات ارائه شده بهره مند می شود.
درصورتی که بیمه شده به مراکز درمانی طرف قرارداد سازمان مراجعه کند تنها بایست فرانشیز هزینه های درمانی را پرداخت نماید اما چنانچه به مراکز درمانی که قراردادی با سازمان تأمین اجتماعی ندارند برود، می بایست کل هزینه درمان را خود پرداخت نمایند و سپس با مراجعه به دفاتر اسناد پزشکی و با به همراه داشتن مدارک پزشکی و فاکتورهای مهر شده بخشی از هزینه های پرداختی خود را پس بگیرد.
توجه: لازم به ذکر است زمانی که بیمه شده اجباری در مراکز دارای قراداد با سازمان تأمین اجتماعی بستری گردد، پرداخت 100% هزینه های درمانی بر عهده سازمان تأمین اجتماعی خواهد بود. همچنین درصورتی که به مراکز درمانی غیرطرف قرارداد مراجعه کند %90 کل هزینه ها، بر اساس تعرفه های مصوب پرداخت خواهد شد.
مشمولین استفاده از خدمات درمانی تامین اجتماعی
• بیمه شدگان اجباری مشمول قانون تأمین اجتماعی • افرادی که از بیمه خویش فرما استفاده می کنند (اختیاری و صاحبان حرف و مشاغل آزاد) • مستمری بگیران سازمان تأمین اجتماعی • همسر بیمه شده اصلی و یا فرد مستمری بگیر • فرزندان پسر بالای 19 سال در صورت داشتن گواهی اشتغال به تحصیل و یا گواهی ازکارافتادگی • فرزندان دختر بالای 15 سال در صورت داشتن گواهی عدم اشتغال • پدر و مادر تحت تکفل فرد بیمه شده
مدارک مورد نیاز برای دریافت دفترچه درمانی
• شناسنامه و کپی شناسنامه (بیمه شده اصلی و افراد تحت تکفل) • کارت ملی و کپی آن (بیمه شده اصلی و افراد تحت تکفل) • عکس سه در چهار بیمه شده اصلی و افراد تحت تکفل • ارائه گواهی اشتغال به تحصیل و یا ازکارافتادگی در فرزند پسر بالای 19 سال • ارائه گواهی عدم اشتغال به کار در فرزند دختر بالای 15 سال • ارائه فرمی که نشان دهنده تحت تکفل بودن پدر و مادر شخص بیمه شده باشد • ارائه فرمی که در آن کفالت شوهر توسط همسر را تأیید می کند (در صورتی که بیمه شده اصلی زن باشد) • ارائه فرم گواهی حضانت فرزندان توسط زنان سرپرست خانوار
هزینه دفترچه بیمه تامین اجتماعی
• در صورتی که فرد بیمه شده جز بیمه شدگان اجباری سازمان تأمین اجتماعی باشد (پرداخت حق بیمه در بیمه شدگان اجباری به میزان 7% بعهده فرد بیمه شده و مابقی آن یعنی 23% بر عهده کارفرماست) برای دریافت دفترچه درمانی برای خود بدون پرداخت هزینه می تواند اقدام نماید. در نتیجه هزینه دفترچه بیمه تأمین اجتماعی برای این گروه رایگان است.
• فردی که بیمه شده اجباری است می تواند برای افراد تحت تکفل خود (همسر و فرزندان، پدر و مادر) بدون پرداخت هزینه دفترچه بیمه دریافت کند.
• چنانچه فرد بیمه شده جز بیمه شدگان اختیاری و یا حرف و مشاغل آزاد باشد بایستی برای دریافت دفترچه درمانی سرانه درمان را برای خود و افراد تحت تکفلش ماهانه پرداخت نماید. مقدار سرانه درمان هر سال تعیین می گردد.
• اگر فرد بیمه شده دفترچه بیمه اش مفقود گردد و بخواهد درخواست صدور دفترچه بیمه المثنی بدهد در مرتبه اول بایستی معادل 50% حداقل دستمزد روزانه را پرداخت کند و در مرتبه دوم به بعد معادل یک روز حداقل دستمزد روزانه آن سال را می بایست پرداخت نماید و صدور دفترچه بیمه المثنی رایگان نیست.
اعتبار دفترچه بیمه تامین اجتماعی
اعتبار دفترچه های بیمه درمانی برای افراد مختلف متفاوت است و بستگی به میزان کل سوابق پرداخت حق بیمه تامین اجتماعی، نوع بیمه اجباری یا اختیاری، دائمی و یا موقت بودن شغل، شاغل و یا بازنشته بودن فرد بیمه شده، سن افراد تبعی، جنسیت افراد تبعی، نوع وابستگی افراد تحت تکفل با فرد بیمه شده و ... دارد.
روش های صدور دفترچه بیمه تامین اجتماعی
دفترچه بیمه تأمین اجتماعی به دو شیوه زیر صادر می گردد: 1. صدور دفترچه بیمه از طریق مراجعه حضوری 2. صدور دفترچه بیمه به روش آنلاین
1. صدور دفترچه بیمه تأمین اجتماعی با مراجعه حضوری:
بیمه شدگان می توانند با در دسترس داشتن مدارک هویتی خود به کارگزاری های سازمان تأمین اجتماعی مراجعه کنند. دفترچه بیمه در همان زمان صادر خواهد شد اما ممکن است بدلیل شلوغ بودن کارگزاری ها زمان زیادی از بیمه شده صرف ایستادن در صف انتظار گردد. بخاطر داشته باشید دریافت دفترچه بیمه فقط در ساعات اداری امکان پذیر خواهد بود. آدرس کارگزاری های بیمه برای صدور دفترچه در سایت بیمه تأمین اجتماعی آورده شده است بیمه شدگان می توانند با مراجعه به این سایت نزدیک ترین مراکز به محل زندگی خود را انتخاب نمایند.
2. صدور دفترچه بیمه به روش آنلاین:
به منظور گسترش روش های غیرحضوری و ایجاد رفاه حال بیمه شدگان سازمان تأمین اجتماعی امکان صدور دفترچه بیمه را به صورت اینترنتی در بسیاری از شهر ها فراهم کرده است. بیمه شدگان می توانند با مراجعه به درگاه اینترنتی crm.tamin.ir در سامانه CRM نام نویسی نمایند و برای صدور دفترچه به صورت غیرحضوری درخواست بدهند. سپس از طریق پیک در محل مورد نظر خود دفترچه بیمه را دریافت نمایند. همچنین در میز خدمات غیر حضوری سازمان تأمین اجتماعی قسمتی تحت عنوان درخواست دفترچه غیرحضوری در نظر گرفته شده است که بیمه شدگان با مراجعه به این قسمت می توانند درخواست خود را عنوان نمایند. از مزایای صدور دفترچه بیمه به روش اینترنتی می توان جلوگیری از اتلاف وقت، کاهش مراجعه بیمه شدگان به شعب و کارگزاری های تأمین اجتماعی، افزایش کیفیت خدمات ارائه شده و توزیع متعادل درخواست ها نام برد.
شرایط لازم برای دریافت دفترچه بیمه المثنی
اگر فرد بیمه شده و یا مستمری بگیر دفترچه بیمه ای خود را گم کند می تواند به سازمان تأمین اجتماعی مراجعه کرده و درخواست صدور دفترچه بیمه المثنی بدهد. در زمان مراجعه ارائه مدارک زیر الزامی است: تکمیل فرم درخواست صدور دفترچه المثنی (شامل وارد کردن نام و نام خانوادگی، شماره شناسنامه، کد ملی، محل صدور و تاریخ تولد) همراه داشتن مدارک هویتی شامل شناسنامه و کارت ملی همراه داشتن عکس سه در چهار یک عدد ارائه برگ پرداخت جریمه صدور دفترچه المثنی
